Diferencias entre proveedores dentro y fuera de la red

• Proveedor dentro de la red: Un médico, hospital o centro que tiene un contrato con su plan de salud para brindar servicios a tarifas negociadas previamente.

• Proveedor fuera de la red: Un proveedor o centro que no tiene contrato con su plan de salud. La atención fuera de la red suele ser más cara, y usted podría ser responsable de la diferencia entre lo que paga su plan y lo que cobra el proveedor ("facturación de saldo").

¿Qué es la facturación de saldo (facturación sorpresa)?

Al recibir atención médica, generalmente paga su parte de los costos (copagos, coseguros y deducibles). Si elige un proveedor o centro fuera de la red, podría ser responsable de la factura completa.

Facturación de saldo ocurre cuando un proveedor fuera de la red le factura la diferencia entre lo que paga su plan y el monto total cobrado.

Facturación sorpresa es una factura de saldo inesperada, que a menudo ocurre cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como durante emergencias o cuando recibe atención en un centro dentro de la red, pero es tratado por un proveedor fuera de la red.

¿Cuándo está usted protegido contra la facturación sorpresa?

Servicios de Emergencia

• Si recibe atención de emergencia en un hospital o centro fuera de la red, no se le puede facturar más que el monto de costo compartido dentro de la red (copagos, coseguro, deducibles).
• Su plan de salud debe cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de autorización previa, independientemente de si el proveedor o el centro está dentro o fuera de la red.
• Los proveedores y centros fuera de la red no pueden facturarle el saldo por servicios de emergencia.

Servicios que no son de emergencia en centros dentro de la red

• Cuando recibe atención en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, ciertos proveedores (como anestesiólogos, radiólogos, patólogos y otros) pueden estar fuera de la red.
• Estos proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo por servicios cubiertos en un centro dentro de la red.
• Usted solo es responsable del monto de costo compartido dentro de su red.

Servicios que no son de emergencia en centros fuera de la red

• Si decide recibir atención médica que no sea de emergencia en un centro fuera de la red, podría tener que asumir costos más altos, incluyendo la posible facturación de saldos. En esta situación, no está protegido contra facturas inesperadas, a menos que la ley especifique lo contrario.

¿De qué eres responsable?

• Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (copagos, coseguro, deducibles) que pagaría si el proveedor o centro estuviera dentro de la red, en situaciones protegidas por la ley.
• Su plan de salud pagará directamente cualquier costo adicional a proveedores e instalaciones fuera de la red, cuando correspondan las protecciones.
• Cualquier monto que usted pague por servicios de emergencia o servicios protegidos fuera de la red cuenta para su deducible dentro de la red y su límite de desembolso personal.

¿Cuáles son tus derechos?

• Nunca está obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturación de saldos.
• No es necesario que reciba atención de un proveedor o centro fuera de la red.
• Siempre puede elegir un proveedor o centro dentro de la red de su plan.

¿Qué pasa si cree que le han facturado incorrectamente?

• Mesa de ayuda sin sorpresas: Llame al 1-800-985-3059 para obtener ayuda y orientación.
• Presentar una queja en línea: Haga clic aquí Para visitar el Centros de servicios de Medicare y Medicaid presentar una queja.
• Línea de ayuda al consumidor de seguros de Florida: Llame al 1-877-693-5236 para obtener ayuda con problemas de facturación relacionados con seguros.
• Más Información: Para obtener detalles sobre sus derechos según el Estatuto de Florida §627.64194, haz clic aquí. para visitar el Estatuto del Senado de Florida.

Tabla de referencia rápida

Responsabilidades del asegurador y del proveedor

• Las aseguradoras deben pagar directamente a los proveedores fuera de la red por los servicios de emergencia cubiertos y ciertos servicios que no son de emergencia.
• Las disputas de pago entre proveedores y aseguradoras no pueden involucrar al paciente.
• Los proveedores no pueden cobrar ni intentar cobrar al paciente ningún monto excedente más allá de los copagos, coseguros y deducibles.
• Las aseguradoras deben reembolsar a los proveedores no participantes de acuerdo con los plazos establecidos por la ley estatal (generalmente dentro de los 30 a 45 días para reclamos limpios).