Fòm Pre-Enskripsyon Pasyan an

Nou sèvi pasyan tout laj

Care Resourcesèvis medikal yo disponib pou tout moun. Nou pran swen gason, fanm, adolesan, pre-adolesan ak ti bebe. Kèlkeswa sitiyasyon legal ou, kapasite w pou peye, sèks, oswa laj, konte sou ekip nou an pou edike, gide, ak pran swen byennèt ou.

Akèy

Enfòmasyon sou Pasyan

Care Resource bay sèvis sou yon echèl frè glisman. Frè yo baze sou revni fanmi ak gwosè pou rezidan ki abite nan Care Resourcezòn sèvis la. Plis enfòmasyon

Tanpri ranpli fòm ki anba a. Yon Espesyalis Sèvis Anrejistreman pral kontakte w pou konplete pwosesis enskripsyon w lan epi pran randevou w.

REMAK: Yo dwe telechaje yon idantite foto ak fòm sa a pou kapab trete enskripsyon w la. Ou gendwa pran yon foto idantite w ak lòt dokiman sipò yo, epi telechaje jan sa endike anba a. Si w gen asirans sante, tanpri mete foto devan ak dèyè kat asirans lan. Si w ap anrejistre yon minè pou swen pedyatrik, tanpri tache yon kopi batistè a ak nenpòt lòt dokiman legal ki montre gadyen legal la.