Clicky

Konsantman Elektwonik pou Tretman

Mwen pasyan ki siyen an, oswa reprezantan otorize k ap aji nan non pasyan an, mwen dakò ak tretman maladi mwen an pa anplwaye medikal, dantè, sante konpòtmantal, ak lòt ajan ak/oswa anplwaye Care Resource.

Mwen konprann ke founisè swen sante/ekip mwen an ka bezwen mande lòt konsantman espesifik ekri oswa vèbal pou sèten tès, medikaman, tretman ak pwosedi pandan etid, dyagnostik ak tretman maladi mwen an.

Yo te di m non founisè ki gen responsablite prensipal pou swen mwen an ansanm ak non, tit pwofesyonèl ak relasyon pwofesyonèl lòt moun ki pral patisipe nan swen mwen an e ke gendwa gen lòt founisè ak anplwaye ki enplike nan. swen mwen tou.

Mwen konprann ke eksepte nan yon ijans oswa sikonstans ekstraòdinè, pwosedi medikal ki pa woutin ak pi gwo yo p ap fè sou mwen pa pèsonèl medikal jiskaske mwen te gen opòtinite pou diskite ak dakò ak yon founisè.

Mwen konnen pratik medsin ak operasyon se pa yon syans egzak e mwen rekonèt ke pa gen okenn garanti yo te fè pou mwen kòm rezilta dyagnostik, egzamen oswa tretman nan Care Resource.

Mwen konprann ke nan kèk ka, sèvis yo ka bay atravè telemedsin (telesante). Telemedsin se itilizasyon telekominikasyon ak teknoloji enfòmasyon pou bay moun nan yon distans swen klinik, epi pou transmèt
enfòmasyon ki nesesè pou bay swen sa a. Mwen konnen ke se pa tout sèvis yo ka ofri atravè telemedsin epi nan ka sa yo yon randevou an pèsòn pral nesesè.

DIVILE ENFÒMASYON SANTE SANTE POU TRETMAN AK KALITE SWEN

Dosye Itilizasyon:
Mwen otorize Care Resource pou konsève, prezève ak/oswa itilize dosye medikal mwen yo pou rezon rechèch syantifik, terapetik, komèsyal oswa ansèyman.

Mwen bay aksè a dosye medikal mwen yo bay jesyon siperyè nan Care Resource pou objektif espesifik pou evalye kalite swen k ap kontinye bay anplwaye yo. Anplis de sa, mwen otorize jesyon siperyè Swen Resource pou itilize pòsyon nan dosye medikal mwen yo jan sa nesesè pou yo edike oswa disipline anplwaye yo, depi yo p ap idantifye dosye yo kòm ki konsène mwen espesyalman san pèmisyon mwen eksprime.

Mwen bay manm estaf medikal la ak lòt chèchè medikal yo sèvi ak dosye medikal mwen ak rezilta yo pou rezon rechèch medikal bonjan. Sepandan, dosye mwen yo pa ka idantifye kòm ki konsène mwen espesyalman san pèmisyon mwen eksprime.

Konsantman pou pibliye dosye:
Mwen volontèman otorize, bay pèmisyon mwen ak konsantman pou divilge tout enfòmasyon ak dosye medikal mwen yo (ki gen ladan nenpòt enfòmasyon sou kondisyon sansib, si genyen) bay lòt enstitisyon, ajans, òganizasyon swen sante oswa founisè swen sante ki aksepte mwen pou swen medikal oswa enstitisyonèl. . Mwen konprann ke enfòmasyon medikal mwen an ka gen rapò ak kondisyon sante sansib sa yo, ki gen ladan, men pa limite a:

A. Anemi falsiforme
B. Kontwòl nesans ak planifikasyon familyal
C. Dosye ki ka endike prezans yon maladi kontajye oswa yon maladi ki pa kontajye; ak tès pou oswa dosye sou VIH/SIDA oswa maladi transmisib seksyèlman oswa tibèkiloz
D. Maladi oswa tès jenetik (eritye).

Yo ka mande plis konsantman pou sa ki annapre yo, ki enkli men pa limite a:
A. Dwòg, alkòl, oswa abi sibstans (42 CFR Pati 2)
B. Sikolojik, sikyatrik oswa lòt andikap mantal (yo) oswa andikap devlòpmantal (eksepte "nòt sikoterapi" jan sa defini nan HIPAA nan 45 CFR 164.501)

Mwen konprann objektif otorizasyon volontè mwen ak konsantman mwen pou pèmèt itilize ak divilgasyon tout enfòmasyon sou sante mwen an se nan objektif pou ban mwen tretman medikal ak sèvis ak pwodwi ki gen rapò, epi evalye ak amelyore sekirite pasyan yo ak kalite swen medikal la. bay tout pasyan yo.

Mwen konprann epi mwen dakò ke fòm otorizasyon/konsantman sa a ap rete anvigè jiskaske dokiman sa a ekspirasyon, jou mwen retire pèmisyon mwen an, oswa lanmò mwen.

Mwen konprann epi mwen dakò ke mwen ka anile otorizasyon/konsantman mwen nenpòt ki lè lè mwen bay Care Resource yon avi alekri. Anplis de sa, mwen dakò pou yo divilge enfòmasyon medikal yo bay konpayi asirans mwen an (yo) ak/oswa manifakti pharmaceutique ak ajan respektif yo pou rezon ki gen ladan men ki pa limite a Revizyon Itilizasyon ak Revizyon Asirans Kalite epi sipòte aplikasyon pou pwogram asistans pasyan yo.

Dosye Divilgasyon:
Mwen otorize itilize yon kopi (ki gen ladan kopi elektwonik) fòm sa a pou divilgasyon enfòmasyon ki dekri pi wo a.

Mwen konprann ke gen kèk sikonstans kote enfòmasyon sa a ka re-divilge bay lòt moun, sèlman nan limit eta a ak lwa ak règleman federal pèmèt. Mwen konprann ke yon fwa yo divilge enfòmasyon mwen an, yo ka sijè a re-divilgasyon legal, an akò ak lwa eta a ak lwa federal ki aplikab, epi nan kèk ka, yo ka pa pwoteje ankò pa lwa federal sou enfòmasyon prive.

Mwen konprann ke mwen refize siyen fòm sa a pa sispann divilgasyon enfòmasyon sou sante mwen ki otreman lalwa otorize san otorizasyon oswa pèmisyon espesifik mwen.

Mwen te li tout paj fòm sa a epi mwen dakò ak divilgasyon ki anwo yo soti nan kalite sous ki nan lis la.

Mwen konprann mwen gen dwa pou resevwa yon kopi fòm konsantman ak divilgasyon sa a apre mwen siyen li.

Mwen otorize peman dirèkteman bay Care Resource nenpòt benefis mwen dwe nan nenpòt reklamasyon ki annatant ak/oswa kouvèti asirans sante ki otreman m ap peye, depi peman dirèk sa yo pa depase frè medikal oswa klinik regilye pou tretman sa a. Mwen dakò ke yon foto estatik, dijital nan kopi faks oswa transmisyon otorizasyon sa a valab menm jan orijinal la.

Mwen konprann ke mwen chwazi si mwen siyen fòm sa a ap ap afekte kapasite mwen pou resevwa tretman medikal, peman pou tretman medikal, oswa enskripsyon asirans sante oswa kalifikasyon pou benefis yo.

Gade lis konplè sèvis sante nou yo lè w klike sou lyen ki anba a oswa rele 305-576-1234:

> Sèvis Sante

Nouvèl

Enfòmasyon, evènman ak nouvèl ki gen rapò ak swen sante ou

Altènatif Google Analytics