b'Declaración del Seguro Social que indique los ingresos obtenidos para el año en curso Formulario TPQY (Sistema de Consulta de Terceros) del Seguro Social para el año en curso Formularios W-2 Prueba de beneficios de desempleo Formulario de carta de apoyo de terceros Formulario de autodeclaración de ingresos En general, los pacientes al 100% o menos del nivel federal de pobreza (FPL) pagará una tarifa nominal, que no refleja el costo real del servicio. Las personas entre 100 % FPL y 200 % FPL obtendrán un descuento. Cualquiera que supere el 200 % del FPL no recibirá ningún descuento. Las opciones de pago están disponibles si no puede pagar sus cargos en su totalidad. Finalmente, el centro de salud puede atender a los pacientes con un seguro de terceros que no cubre o solo cubre parcialmente las tarifas de ciertos servicios del centro de salud. En general, a estos pacientes no se les cobra más por los costos de desembolso que habrían pagado según la clase de pago con descuento aplicable del SFDS. Si necesita más información, llámenos al: 305.576.1234 Ext. 403 o 502 Para acceder a la hoja de cálculo de determinación de tarifa móvil en línea, visite: careresource.org/patient-info Para obtener una lista de apoyo federal, estatal de Florida, corporativo y comunitario, visite: careresource.org/our-supporters-39-'