Yo, el paciente abajo firmante, o el representante autorizado que actúa en nombre del paciente, doy mi consentimiento para el tratamiento de mi(s) enfermedad(es) por parte del personal médico, dental, de salud conductual y otros agentes y/o empleados de Care Resource.
Entiendo que mi proveedor / equipo de atención médica puede necesitar solicitar otros consentimientos escritos o verbales específicos para ciertas pruebas, medicamentos, tratamientos y procedimientos en el transcurso del estudio, diagnóstico y tratamiento de mi enfermedad.
Me han dicho el nombre del proveedor que tiene la responsabilidad principal de mi atención, así como los nombres, el título profesional y las relaciones profesionales de otras personas que estarán involucradas en mi atención y que puede haber otros proveedores y personal adicional involucrado en Mi cuidado también.
Entiendo que, excepto en una emergencia o circunstancias extraordinarias, el personal médico no me realizará procedimientos médicos importantes y que no sean de rutina hasta que haya tenido la oportunidad de discutirlos y aceptarlos con un proveedor.
Soy consciente de que la práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta y reconozco que no se me han otorgado garantías sobre los resultados de diagnósticos, exámenes o tratamientos en Care Resource.
Entiendo que, en algunos casos, los servicios podrían prestarse mediante telemedicina (telesalud). La telemedicina consiste en el uso de las telecomunicaciones y la tecnología de la información para brindar atención clínica a distancia y transmitir la información necesaria para dicha atención. Soy consciente de que no todos los servicios pueden ofrecerse mediante telemedicina y, en esos casos, será necesaria una cita presencial.
DIVULGACIÓN COMPLETA DE INFORMACIÓN DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO Y LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Uso de registro:
Por la presente autorizo Care Resource conservar, preservar y/o utilizar mis registros médicos para investigaciones científicas, terapéuticas, farmacéuticas, de garantía de calidad, auditorías o fines de enseñanza, de conformidad con las normas federales y estatales de privacidad.
Por la presente concedo acceso a mis registros médicos a la alta dirección de Care Resource con el propósito específico de evaluar la calidad continua de la atención brindada por su personal. Autorizo además a la alta dirección de Care Resource utilizar partes de mis registros médicos según sea necesario con el fin de educar o disciplinar a su personal, siempre que los registros no sean identificados como pertenecientes a mí específicamente sin mi permiso expreso.
Por la presente, otorgo a los miembros del personal médico y otros investigadores médicos el uso de mis registros médicos y resultados para fines de investigación médica de buena fe. Sin embargo, mis registros no pueden identificarse como pertenecientes a mí específicamente sin mi permiso expreso.
Consentimiento de lanzamiento de registro:
Autorizo voluntariamente, doy mi permiso y consentimiento para la divulgación de toda mi información médica y registros (incluida cualquier información sobre afecciones sensibles, si las hay) a otras instituciones, agencias, organizaciones de atención médica o proveedores de atención médica que me acepten para atención médica o institucional. . Entiendo que mi información médica puede estar relacionada con condiciones de salud tan sensibles, que incluyen, entre otras:
A. Anemia de células falciformes
B. Control de la natalidad y planificación familiar
C. Registros que puedan indicar la presencia de una enfermedad transmisible o enfermedad no transmisible; y pruebas o registros de VIH/SIDA o enfermedades de transmisión sexual o tuberculosis
D. Enfermedades o pruebas genéticas (hereditarias)
Se pueden requerir consentimientos adicionales para lo siguiente, que incluyen pero no se limitan a:
A. Abuso de drogas, alcohol o sustancias (42 CFR Parte 2)
B. Impedimentos psicológicos, psiquiátricos u otros impedimentos mentales o discapacidades del desarrollo (excluye "notas de psicoterapia" como se define en HIPAA en 45 CFR 164.501)
Entiendo que el propósito de mi autorización y consentimiento voluntario para permitir el uso y divulgación de toda mi información médica es con el fin de proporcionarme tratamiento médico y servicios y productos relacionados, y evaluar y mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención médica. proporcionado a todos los pacientes.
Entiendo y acepto que este formulario de autorización / consentimiento permanecerá vigente hasta el vencimiento de este documento, el día en que retire mi permiso o mi muerte.
Entiendo y acepto que puedo revocar mi autorización/consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito a Care Resource. Además, doy mi consentimiento para la divulgación de información médica a mis aseguradores y/o fabricantes farmacéuticos y a sus respectivos agentes para fines que incluyen, entre otros, la revisión de utilización y la revisión de control de calidad y para respaldar solicitudes de programas de asistencia al paciente.
Divulgación de registro:
Autorizo el uso de una copia (incluida una copia electrónica) de este formulario para la divulgación de la información descrita anteriormente.
Entiendo que existen algunas circunstancias en las que esta información puede volver a divulgarse a otras personas, solo en la medida permitida por las leyes y reglamentos estatales y federales. Entiendo que una vez que se divulga mi información, puede estar sujeta a una nueva divulgación legal, de acuerdo con las leyes estatales y federales aplicables y, en algunos casos, es posible que ya no esté protegida por la ley federal de privacidad.
Entiendo que negarme a firmar este formulario no detiene la divulgación de mi información de salud que de otro modo está permitida por ley sin mi autorización o permiso específico.
He leído todas las páginas de este formulario y acepto las divulgaciones anteriores de los tipos de fuentes enumerados.
Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este consentimiento y formulario de divulgación después de firmarlo.
Por la presente autorizo el pago directamente a Care Resource de cualquier beneficio que se me deba en cualquier reclamación pendiente y/o cobertura de seguro médico que de otro modo se me pagaría, siempre que dichos pagos directos no excedan los cargos médicos o clínicos regulares por dicho tratamiento. Acepto que una copia fotográfica estática, digital, enviada por fax o transmisión de esta autorización es tan válida como el original.
Entiendo que mi elección sobre si dar o no mi consentimiento afectará mi capacidad para recibir tratamiento médico, pago por tratamiento médico o inscripción en un seguro médico o elegibilidad para recibir beneficios.
Certifico que la información que he proporcionado es precisa, completa y verdadera según mi leal saber y entender.
Consentimiento para el uso de inteligencia artificial (IA) durante la visita médica:
Entiendo que Care Resource Podría usar tecnología de inteligencia artificial (IA) para documentar mi consulta médica. El sistema de IA podría escuchar mi conversación con mi proveedor únicamente para este fin.
Reconozco que, como cualquier tecnología, las herramientas de IA pueden ocasionalmente producir errores.
Este proceso cumple con los requisitos de privacidad y seguridad de HIPAA, y mi información de salud permanecerá protegida.
Al firmar, doy mi consentimiento para el uso de documentación asistida por IA durante mis visitas, a menos que revoque este consentimiento por escrito.
