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Consentimiento Electrónico para Tratamiento

El paciente abajo firmante, o el representante autorizado que actúa en nombre del paciente, doy mi consentimiento para el tratamiento de mi (s) enfermedad (s) por parte del personal médico, dental, de salud conductual y otros agentes y / o empleados de Care Resource.

Entiendo que mi proveedor / equipo de atención médica puede necesitar solicitar otros consentimientos escritos o verbales específicos para ciertas pruebas, medicamentos, tratamientos y procedimientos en el transcurso del estudio, diagnóstico y tratamiento de mi enfermedad.

Me han dicho el nombre del proveedor que tiene la responsabilidad principal de mi atención, así como los nombres, el título profesional y las relaciones profesionales de otras personas que estarán involucradas en mi atención y que puede haber otros proveedores y personal adicional involucrado en Mi cuidado también.

Entiendo que, excepto en una emergencia o circunstancias extraordinarias, el personal médico no me realizará procedimientos médicos importantes y que no sean de rutina hasta que haya tenido la oportunidad de discutirlos y aceptarlos con un proveedor.

Soy consciente de que la práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta y reconozco que no se me han otorgado garantías como resultado de diagnósticos, exámenes o tratamientos en Care Resource.

Entiendo que, en algunos casos, los servicios podrían brindarse a través de telemedicina (telesalud). La telemedicina es el uso de las telecomunicaciones y la tecnología de la información para brindar atención clínica a personas a distancia y transmitir
la información necesaria para proporcionar esa atención. Soy consciente de que no todos los servicios se pueden ofrecer a través de la telemedicina y en esos casos será necesaria una cita presencial.

DIVULGACIÓN COMPLETA DE INFORMACIÓN DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO Y LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN

Uso de registro:
Por la presente autorizo ​​a Care Resource a retener, preservar y / o usar mis registros médicos para fines de investigación científica, terapéutica, comercial o de enseñanza.

Por la presente otorgo acceso a mis registros médicos a la alta gerencia de Care Resource con el propósito específico de evaluar la calidad continua de la atención brindada por su personal. Además, autorizo ​​a la alta gerencia de Care Resource a usar partes de mis registros médicos según sea necesario con el fin de educar o disciplinar a su personal, siempre que los registros no se identifiquen como pertenecientes a mí específicamente sin mi permiso expreso.

Por la presente, otorgo a los miembros del personal médico y otros investigadores médicos el uso de mis registros médicos y resultados para fines de investigación médica de buena fe. Sin embargo, mis registros no pueden identificarse como pertenecientes a mí específicamente sin mi permiso expreso.

Consentimiento de lanzamiento de registro:
Autorizo ​​voluntariamente, doy mi permiso y consentimiento para la divulgación de toda mi información médica y registros (incluida cualquier información sobre afecciones sensibles, si las hay) a otras instituciones, agencias, organizaciones de atención médica o proveedores de atención médica que me acepten para atención médica o institucional. . Entiendo que mi información médica puede estar relacionada con condiciones de salud tan sensibles, que incluyen, entre otras:

A. Anemia de células falciformes
B. Control de la natalidad y planificación familiar
C. Registros que puedan indicar la presencia de una enfermedad transmisible o enfermedad no transmisible; y pruebas o registros de VIH/SIDA o enfermedades de transmisión sexual o tuberculosis
D. Enfermedades o pruebas genéticas (hereditarias)

Se pueden requerir consentimientos adicionales para lo siguiente, que incluyen pero no se limitan a:
A. Abuso de drogas, alcohol o sustancias (42 CFR Parte 2)
B. Impedimentos psicológicos, psiquiátricos u otros impedimentos mentales o discapacidades del desarrollo (excluye "notas de psicoterapia" como se define en HIPAA en 45 CFR 164.501)

Entiendo que el propósito de mi autorización y consentimiento voluntario para permitir el uso y divulgación de toda mi información médica es con el fin de proporcionarme tratamiento médico y servicios y productos relacionados, y evaluar y mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención médica. proporcionado a todos los pacientes.

Entiendo y acepto que este formulario de autorización / consentimiento permanecerá vigente hasta el vencimiento de este documento, el día en que retire mi permiso o mi muerte.

Entiendo y acepto que puedo revocar mi autorización / consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito a Care Resource. Además, doy mi consentimiento para la divulgación de información médica a mi (s) aseguradora (s) y / o fabricantes farmacéuticos y sus respectivos agentes (s) para fines que incluyen, entre otros, Revisión de utilización y Revisión de garantía de calidad y para respaldar aplicaciones para programas de asistencia al paciente.

Divulgación de registro:
Autorizo ​​el uso de una copia (incluida una copia electrónica) de este formulario para la divulgación de la información descrita anteriormente.

Entiendo que existen algunas circunstancias en las que esta información puede volver a divulgarse a otras personas, solo en la medida permitida por las leyes y reglamentos estatales y federales. Entiendo que una vez que se divulga mi información, puede estar sujeta a una nueva divulgación legal, de acuerdo con las leyes estatales y federales aplicables y, en algunos casos, es posible que ya no esté protegida por la ley federal de privacidad.

Entiendo que negarme a firmar este formulario no detiene la divulgación de mi información de salud que de otro modo está permitida por ley sin mi autorización o permiso específico.

He leído todas las páginas de este formulario y acepto las divulgaciones anteriores de los tipos de fuentes enumerados.

Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este consentimiento y formulario de divulgación después de firmarlo.

Por la presente, autorizo ​​el pago directamente a Care Resource de cualquier beneficio que se me deba en cualquier reclamo pendiente y/o cobertura de seguro de salud que se me pague de otro modo, siempre que dichos pagos directos no excedan los cargos médicos o clínicos regulares por dicho tratamiento. Acepto que una foto estática, digital o copia por fax o transmisión de esta autorización es tan válida como el original.

Entiendo que mi elección de firmar este formulario afectará mi capacidad para recibir tratamiento médico, pago por tratamiento médico o inscripción en un seguro médico o elegibilidad para recibir beneficios.

Vea nuestra lista completa de servicios de salud haciendo clic en el enlace a continuación o llame Telf. 305-576-1234:

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