I the undersigned patient, or authorized representative acting on behalf of the patient, consent to treatment of my illness(es) by the medical, dental, behavioral health staff, and other agents and/or employees of Care Resource.
Entiendo que mi proveedor / equipo de atención médica puede necesitar solicitar otros consentimientos escritos o verbales específicos para ciertas pruebas, medicamentos, tratamientos y procedimientos en el transcurso del estudio, diagnóstico y tratamiento de mi enfermedad.
Me han dicho el nombre del proveedor que tiene la responsabilidad principal de mi atención, así como los nombres, el título profesional y las relaciones profesionales de otras personas que estarán involucradas en mi atención y que puede haber otros proveedores y personal adicional involucrado en Mi cuidado también.
Entiendo que, excepto en una emergencia o circunstancias extraordinarias, el personal médico no me realizará procedimientos médicos importantes y que no sean de rutina hasta que haya tenido la oportunidad de discutirlos y aceptarlos con un proveedor.
I am aware that the practice of medicine and surgery is not an exact science and I acknowledge that no guarantees have been made to me as the results of diagnoses, examinations or treatments at Care Resource.
Entiendo que, en algunos casos, los servicios podrían brindarse a través de telemedicina (telesalud). La telemedicina es el uso de las telecomunicaciones y la tecnología de la información para brindar atención clínica a personas a distancia y transmitir
la información necesaria para proporcionar esa atención. Soy consciente de que no todos los servicios se pueden ofrecer a través de la telemedicina y en esos casos será necesaria una cita presencial.
DIVULGACIÓN COMPLETA DE INFORMACIÓN DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO Y LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Uso de registro:
Por la presente autorizo Care Resource to retain, preserve and/or use my medical records for scientific research, therapeutic, commercial, or teaching purposes.
Por la presente concedo acceso a mis registros médicos a la alta dirección de Care Resource con el propósito específico de evaluar la calidad continua de la atención brindada por su personal. Autorizo además a la alta dirección de Care Resource to use portions of my medical records as necessary for the purposes of educating or disciplining their staff, provided that the records will not be identified as pertaining to me specifically without my expressed permission.
Por la presente, otorgo a los miembros del personal médico y otros investigadores médicos el uso de mis registros médicos y resultados para fines de investigación médica de buena fe. Sin embargo, mis registros no pueden identificarse como pertenecientes a mí específicamente sin mi permiso expreso.
Consentimiento de lanzamiento de registro:
Autorizo voluntariamente, doy mi permiso y consentimiento para la divulgación de toda mi información médica y registros (incluida cualquier información sobre afecciones sensibles, si las hay) a otras instituciones, agencias, organizaciones de atención médica o proveedores de atención médica que me acepten para atención médica o institucional. . Entiendo que mi información médica puede estar relacionada con condiciones de salud tan sensibles, que incluyen, entre otras:
A. Anemia de células falciformes
B. Control de la natalidad y planificación familiar
C. Registros que puedan indicar la presencia de una enfermedad transmisible o enfermedad no transmisible; y pruebas o registros de VIH/SIDA o enfermedades de transmisión sexual o tuberculosis
D. Enfermedades o pruebas genéticas (hereditarias)
Se pueden requerir consentimientos adicionales para lo siguiente, que incluyen pero no se limitan a:
A. Abuso de drogas, alcohol o sustancias (42 CFR Parte 2)
B. Impedimentos psicológicos, psiquiátricos u otros impedimentos mentales o discapacidades del desarrollo (excluye "notas de psicoterapia" como se define en HIPAA en 45 CFR 164.501)
Entiendo que el propósito de mi autorización y consentimiento voluntario para permitir el uso y divulgación de toda mi información médica es con el fin de proporcionarme tratamiento médico y servicios y productos relacionados, y evaluar y mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención médica. proporcionado a todos los pacientes.
Entiendo y acepto que este formulario de autorización / consentimiento permanecerá vigente hasta el vencimiento de este documento, el día en que retire mi permiso o mi muerte.
I understand and agree that I can revoke my authorization/consent at any time by giving written notice to Care Resource. I further consent to the release of medical information to my insurer(s) and/or pharmaceutical manufacturers and their respective agent(s) for purposes including but not limited to Utilization Review and Quality Assurance Review and to support applications for patient assistance programs.
Divulgación de registro:
Autorizo el uso de una copia (incluida una copia electrónica) de este formulario para la divulgación de la información descrita anteriormente.
Entiendo que existen algunas circunstancias en las que esta información puede volver a divulgarse a otras personas, solo en la medida permitida por las leyes y reglamentos estatales y federales. Entiendo que una vez que se divulga mi información, puede estar sujeta a una nueva divulgación legal, de acuerdo con las leyes estatales y federales aplicables y, en algunos casos, es posible que ya no esté protegida por la ley federal de privacidad.
Entiendo que negarme a firmar este formulario no detiene la divulgación de mi información de salud que de otro modo está permitida por ley sin mi autorización o permiso específico.
He leído todas las páginas de este formulario y acepto las divulgaciones anteriores de los tipos de fuentes enumerados.
Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este consentimiento y formulario de divulgación después de firmarlo.
I hereby authorize payment directly to Care Resource of any benefits due to me in any pending claim and/or health insurance coverage otherwise payable to me, providing that such direct payments do not exceed the regular medical or clinical charges for such treatment. I agree that a photo static, digital of faxed copy or transmission of this authorization is as valid as the original.
Entiendo que mi elección de firmar este formulario afectará mi capacidad para recibir tratamiento médico, pago por tratamiento médico o inscripción en un seguro médico o elegibilidad para recibir beneficios.
